Diện tích sẹo tại Biên bản giám định y khoa có ảnh hưởng đến kết quả chi trả quyền lợi Bỏng không?

Một tình huống thực tế:

Khách hàng bị bỏng hơi nước, bệnh viện kết luận bỏng độ 2, diện tích 24% cơ thể tại vùng ngực, bụng, hai tay, hai chân. Nằm viện điều trị từ 20/5/2024 đến 27/5/2024.

Điều khoản của doanh nghiệp bảo hiểm quy định: “Bỏng độ 2 từ hơn 20% diện tích da thì chi trả 25% STBH”.

Tuy nhiên, ngày 25/7/2024, sau khi khách hàng đi giám định y khoa theo yêu cầu của DNBH thì cho kết luận: “Sẹo sau điều trị bỏng chiếm 16% diện tích cơ thể. Sẹo mềm mại, không ảnh hưởng chức năng các vùng bụng, ngực, hai chân, hai tay”.

Vậy kết quả giám định về diện tích sẹo 16% thấp hơn diện tích bỏng 24% tại thời điểm tai nạn có ảnh hưởng đến kết luận chi trả quyền lợi bảo hiểm?

Theo Quyết định số 635/QĐ-BYT ngày 28/02/2013 về việc ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành bỏng, tại mục C: Các kỹ thuật khác – Mục 77: Khám người bệnh bỏng, chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng bằng lâm sàng: “Dấu hiệu bỏng độ II: nốt phỏng vòm mỏng, dịch nốt phỏng màu vàng chanh, nền nốt phỏng màu hồng nhạt, không có rớm máu, chạm vào nền vết bỏng đau nhiều”. Thông thường vết bỏng độ II sẽ lành sau khoảng 2-3 tuần, qua thời gian sẽ để lại sẹo trên cơ thể.

Từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm đến khi giám định y khoa là 02 tháng, trên da chỉ còn lại sẹo. Diện tích sẹo bị giảm so với diện tích bỏng ban đầu là điều bình thường vì không thể tránh khỏi việc vết bỏng trong quá trình lành sẽ bị co lại.

Theo khoản 1 Điều 1 Thông tư 01/2023/TT-BYT quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng giám định y khoa các cấp: “Hội đồng giám định y khoa các cấp là Hội đồng chuyên môn về y tế được thành lập để xác định tình trạng sức khỏe, mức độ tổn thương cơ thể (nếu có) do thương tích, bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đề nghị của cơ quan, tổ chức, cá nhân”. Việc DNBH yêu cầu khách hàng đi giám định y khoa nhằm mục đích: Thứ nhất là để xác định mức độ tổn thương cơ thể, thứ hai để làm bằng chứng chứng minh có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Điều khoản hợp đồng bảo hiểm quy định: “Bỏng độ 2 từ hơn 20% diện tích da thì chi trả 25% STBH”. Điều này được hiểu là diện tích bỏng do bệnh viện kết luận tại thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm được dùng làm căn cứ để chi trả quyền lợi.

Tóm lại, dù diện tích sẹo sau khi giám định y khoa có giảm đi so với diện tích bỏng ban đầu thì cũng không ảnh hưởng đến kết quả giải quyết quyền lợi bỏng. DNBH sẽ căn cứ vào kết quả phân độ của bệnh viện và sơ đồ bỏng để xác định thỏa hay không thỏa điều khoản hợp đồng.