Có hay không thực hư tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe không được bồi thường vì lý do điều trị tại trung tâm y tế huyện?

Cái lý của DNBH viện dẫn từ điều khoản loại trừ trong quy tắc:" Bệnh viện chỉ bao gồm cơ sở được thành lập, đăng ký và cấp phép bởi Bộ Y Tế nhằm chăm sóc người bệnh và bị thương, có phương tiện chẩn đoán bệnh và phẫu thuật, cung cấp dịch vụ điều dưỡng 24 giờ một ngày với đội ngũ y bác sỹ đạt tiêu chuẩn hành nghề...Bệnh viện không bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh truyền thống, phòng khám gia đình, nhà điều dưỡng hoặc bất kỳ cơ sở tương tự nào. Bất kỳ bệnh viên nào phù hợp với định nghĩa trên đều sẽ được bảo hiểm".

Trên thực tế, DNBH chỉ nhìn vào mặt khác nhau về tên gọi "Trung tâm y tế" và "Bệnh viện" khẳng định rằng TTYT không đáp ứng đúng theo định nghĩa bệnh viện và cũng không đưa ra được giải thích hợp lý rằng tại sao các TTYT không đáp ứng tiêu chuẩn quy định trong định nghĩa.
Theo khoản 3, Điều 3, Thông tư 43/2013/TT-BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
“3. Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi là tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
a) Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh;
b) Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh”.
Như vậy, Trung tâm y tế huyện đã được Bộ Y Tế công nhận có mô hình hoạt động tương đương với Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, bệnh xá công an tỉnh (đều thuộc cơ sở khám, chữa bệnh tuyến 3).

Đó là về mặt quy định pháp luật. Một vấn đề khác nữa chính là quyền lợi của KH bị ảnh hưởng nếu thực hiện theo đúng điều khoản định nghĩa "Bệnh viện" của DNBH. Giả sử một người tham gia cả 2 loại bảo hiểm: Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm trợ cấp viện phí của DNBH. Trong đó, Bảo hiểm y tế đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu là Trung tâm y tế Thành phố X (tuyến 3), Bảo hiểm trợ cấp viện phí bắt buộc phải điều trị tại bệnh viện (như theo quy định của DNBH). Khi xảy ra tai nạn, bệnh tật, nếu KH áp dụng quy định của bảo hiểm trợ cấp viện phí và điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh X (tuyến 2), thì nghiễm nhiên quyền lợi Bảo hiểm y tế sẽ bị ảnh hưởng (vì nếu điều trị đúng tuyến (tuyến 3) thì mức hưởng bằng 80% chi phí khám, chữa bệnh; điều trị vượt tuyến (tuyến 2) thì mức hưởng bằng 60% chi phí khám, chữa bệnh. Điều này là hết sức vô lý và hiển nhiên người chịu thiệt ở đây luôn là khách hàng.

KH tham gia BH để bù đắp những rủi ro không lường trước, tuy nhiên không ít những DNBH lại vịn vào những khác biệt tiểu tiết trong câu chữ để loại trừ bảo hiểm, đâu phải KH nào cũng nắm được quy định pháp luật mà chủ yếu thấy thông báo từ chối lại coi như lời lẽ DNBH đúng mà tặc lưỡi bỏ qua...Thiệt đủ đường!