Giải quyết quyền lợi bảo hiểm "Viêm màng não do vi khuẩn"!

Khách hàng tham gia bảo hiểm tại Công ty Prudential, không may phải nhập viện điều trị bệnh từ ngày 07/11/2021 đến ngày 25/11/2021 với bệnh: Viêm màng não nghi do liên cầu lợn; Rối loạn chức năng tiền đình.

Khách hàng làm Hồ sơ yêu cầu bồi thường gửi đến Prudentinal và nhận được thư từ chối bồi thường với lý do: "Dựa trên chứng từ y khoa cung cấp từ phía quý khách, hồ sơ của Quý khách không thuộc Danh sách Bệnh hiểm nghèo - Viêm màng não nhiễm khuẩn (Hiện không ghi nhận di chứng thần kinh) ...."

Điều khoản "Viêm màng não vi khuẩn" của Prudential thì điều kiện để xác định bệnh là:bệnh là:

- Phải có triệu chứng thần kinh vĩnh viễn: Yếu, liệt, loạn vận ngôn, mất khả năng nói, giảm thị lực, khó đi lại, khó phối hợp, co giật, trạng thái thờ ơ, mê sảng và hôn mê.

- Di chứng thần Bệnh kinh phải kéo dài ít nhất 6 tuần. Bệnh phải được chuẩn đoán xác định bởi: Sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch não tuỷ dựa trên kết quả chọc dò tuỷ sống và Bác sỹ chuyên khoa thần kinh và được Hội đồng y khoa do Prudential chỉ định, trong đó có ít nhất 3 thành viên có trình độ Bác sỹ y khoa, xác nhận.

Sau khi nghiên cứu điều khoản bảo hiểm, nội dung vụ việc tôi có nhận định như sau:

Khách hàng chưa được tư vấn kỹ càng nên chưa đủ thời gian 6 tuần để xác định các di chứng thần kinh. Khách hàng ra viện vào ngày 25/11/2021 đến ngày 10/1/2022 mới đủ 6 tuần.
Thời điểm hiện tại Khách hàng có một số triệu chứng thần kinh như đi lại khó khăn, nói khó, bị chóng mặt. Khách hàng này còn bị bệnh Tiền đình nên việc Chóng mặt có thể là do bệnh Tiền đình gây ra.
Khách hàng cần được Hội đồng y khoa khám để xác định rõ có sự hiện diện vi khuẩn trong dịch não hay không? Có triệu chứng thần kinh vĩnh viễn hay không.
Tôi đã xây dựng một mẫu đơn yêu cầu Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh giám định sức khoẻ cho Khách hàng, gửi kèm bài viết để các bạn có thể áp dụng cho trường hợp tương tự.

Các bạn Đại lý, Tư vấn, khi hỗ trợ Khách hàng làm Hồ sơ yêu cầu bồi thường cần đọc kỹ điều khoản, tìm hiểu rõ điều kiện cần để thoả mãn Điều kiện Bệnh lý. Không như trường hợp này nếu hỗ trợ Khách hàng không được sẽ gây thêm nỗi buồn, thất vọng cho Khách hàng khi tham gia hợp đồng bảo hiểm. Trường hợp này Khách hàng đang tham gia 3 Hợp đồng bảo hiểm và sau khi bị Từ chối bồi thường thì đang mất niềm tin vào bảo hiểm. Đây một phần lỗi, trách nhiệm thuộc về người Đại lý bảo hiểm chưa đủ trình độ chuyên môn đã hướng dẫn Khách hàng làm hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm.