Chống gian lận bảo hiểm sức khỏe - cần nâng cao nhận thức từ Người được bảo hiểm

Kỳ 1: Ngày xưa bảo hiểm sức khỏe như thế nào???

Bảo hiểm sức khỏe là sản phẩm được DNBH Nhân thọ và DNBH Phi nhân thọ cùng kinh doanh vì vậy có thể nói có sự cạnh tranh khốc liệt nhất trong các nghiệp vụ bảo hiểm.

Tôi còn nhớ các đây tầm 10 năm, bảo hiểm sức khỏe chưa được nhiều người dân hiểu đúng, biết tới và sử dụng. Công đầu phải kể đến là việc các Công ty môi giới bảo hiểm nước ngoài (aon, smart....) xây dựng các sản phẩm sức khỏe để bán cho các Công ty Nước ngoài, Công ty Liên Doanh nước ngoài, Tổng công ty lớn với nhiều quyền lợi ưu đãi hấp dẫn như nhổ răng, chăm sóc răng, quyền lợi trợ cấp tiền lương, quyền lợi thai sản tại bệnh viện Quốc tế. Cách đây 10 năm tôi còn nhớ việc đẻ tại Việt Pháp là điều quá xa xỉ vì chi phí đẻ lên đến 50-60 triệu, vậy mà một thẻ sức khỏe có thể cân được 80% chi phí. Đối với những nhân viên ở các Công ty Liên doanh nước ngoài phần lớn là người nông dân, làm việc tại các khu công nghiệp (không kể bộ phận bàn giấy) thì việc làm răng thẩm mỹ, nghỉ ốm lại còn được tiền nhiều hơn lương đi làm là điều tuyệt vời. Tiếp theo đó xuất hiện việc mua theo nhóm từ 4 -100 người, nhóm càng đông thì phí càng giảm.... rất nhiều người cùng nhau tham gia bảo hiểm sức khỏe để bảo vệ bản thân mình trước rủi ro.

Rồi thị trường bắt đầu có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm (gian lận) diễn ra, từ những nhân viên văn phòng đến những người công nhân làm việc tại nhà xưởng cũng đã hiểu rõ quy trình yêu cầu bồi thường và bắt đầu thấy việc bồi thường bảo hiểm sức khỏe khá đơn giản. Thực ra mỗi Doanh nghiệp lớn họ sẽ có bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho chính doanh nghiệp họ, chưa kể 1 yếu tố quan trọng là chính Công ty môi giới để đảm bảo lợi ích họ cũng có một số tư vấn có lợi cho người tham gia bảo hiểm để yêu cầu bồi thường được dễ dàng hơn.

Tại thời điểm này bắt đầu có Công ty chuyên giải quyết bảo hiểm sức khỏe là Insmart ra đời, sau đó có xuất hiện thêm 2-3 công ty giải quyết quyền lợi nữa (không nhớ rõ tên) có chức năng nhận và giải quyết hồ sơ bảo hiểm sức khỏe. DNBH có 2 cách thức để làm việc với Insmart: 1. Chuyển toàn bộ hồ sơ qua Insmart tiến hành bồi thường. 2. Chuyển những hồ sơ nhỏ (giá trị thấp) còn lại giá trị cao thì DNBH giải quyết trực tiếp. Quyết định cuối cùng đều phải thông qua DNBH.

Việc kiểm tra hồ sơ qua Insmart lúc đầu gặp nhiều thuận lợi, là một kênh sàng lọc và hướng dẫn thủ tục khá tốt, kiểm soát được trục lợi và giải quyết bồi thường khá nhanh chóng.

Nhưng thưa các cụ, vẫn là "dân gian" lại nhanh chóng thích nghi với cách thức giải quyết hồ sơ của Insmart, họ lại dựa vào những ranh giới, những điều vận dụng để tìm ra kẻ hở trục lợi cho bản thân mình.

Vào thời điểm năm 2014-2015 có một số DNBH nhận thấy tỷ lệ bồi thường quá cao, tổ chức kiểm soát lại hồ sơ bồi thường một cách nhanh chóng và chặt chẽ. Ngày đấy hồ sơ bồi thường lúc đầu ko cần xác nhận của Doanh nghiệp, sau đó phải có xác nhận là nhân viên nghỉ ốm; tiếp theo là ban hành một số cơ sở y tế không đủ điều kiện hay bị đưa vào danh sách Blacklist do phát hiện trục lợi ở đấy.

Một số trường hợp cụ thể DNBH tiến hành kiểm tra thực tế Người được bảo hiểm như: nhổ răng có đúng không (răng khôn thường chi phí cao)? Có hàn răng thật không?(việc này phải thuê nha sỹ khám thẩm tra) và nhất là đi xác minh xem trẻ em có đi học tại trường học không? Các bạn nghĩ tôi nói đùa, xin thưa là trục lợi bảo hiểm sức khỏe trẻ em thời đấy là nhiều nhất và dễ kiếm tiền nhất ạ. Trẻ em ốm đau là bình thường, nhưng 1 trẻ mà 1 tháng ốm 10-15 ngày thì cũng hơi quá nhỉ. Rồi đến các cụ già cả thường xuyên đi vào bệnh viện y học cổ truyền khám, có cụ nằm điều trị tháng 20 ngày... và 1 năm tầm 3-4 tháng như vậy. Trẻ em và cụ già là đối tượng được mua kèm nhé các bác.

Sau đó đến chuyện mua hóa đơn thuốc.... ngày đấy thích xuất hóa đơn như thế nào, loại thuốc gì cũng được. Chỉ cần đơn giản ra hiệu thuốc bảo ghi tôi hóa đơn như này, như kia là có ngay hóa đơn và chả cần mua 1 loại thuốc gì, chi phí hóa đơn là 15-20% là xong hàng. Tôi còn nhớ thời đấy hồ sơ bảo hiểm là hồ sơ giấy, nhóm của tôi gồm 3 người được cử vào TP HCM để kiểm soát bồi thường. Việc đầu tiên chúng tôi làm là thống kê, lọc lại các Hóa đơn mua thuốc của các hồ sơ bồi thường. Chúng tôi nhận thấy rằng ở 1 quận nào đó sẽ có 2-3 nhà thuốc được ưu ái, người bệnh chuyên đến mua thuốc tại đó. Chúng tôi đưa chúng vào tầm ngắm và theo dõi, điều tra, sau đó khẳng định đây là những hiệu thuốc mua bán hóa đơn (tất nhiên họ vẫn có bán cả thuốc thật).

Rồi có 1 đợt chính tôi đi làm các phóng sự điều tra chiếu trên VTV1 về việc hóa đơn khống tại các nhà thuốc, làm hai kỳ tại Hà Nội và TP. HCM. Sau đó Bộ y tế có hướng dẫn, siết lại việc cấp hóa đơn nên các nhà thuốc cũng không dám làm càn.

Câu chyện đã khá dài, tôi chỉ định viết 1 bài nhưng chắc Mời các bạn đón đọc kỳ 2 mới chốt được. Nếu hay xin 1 like nha.

Đỗ Hồng Sơn - Giám đốc VICS-CORP