Chống gian lận bảo hiểm sức khỏe - cần nâng cao nhận thức từ NĐBH

Kỳ 2: Bảo hiểm học sinh - sinh viên (Hs-sv) bất cập nhiều nhưng vẫn chưa thay đổi.

Khi nói đến bảo hiểm Sức khỏe mà bỏ qua Nghiệp vụ bảo hiểm Hs-sv thì thật là một thiếu sót lớn. Hàng năm cứ đến mùa khai giảng là DNBH phi nhân thọ vào mùa "Hs-Sv", không hiểu vì sao bảo hiểm Hs-sv là bảo hiểm sức khỏe nhưng các DNBH Nhân thọ không tham gia sân chơi này, ai biết cho xin ý kiến nhé.

Xin phép nói qua Bảo hiểm Hs-sv và Bảo hiểm y tế của nhà nước:

- Bảo hiểm Y tế (BHYT) hướng đến an sinh xã hội, chi trả mọi loại bệnh và ko có điểm loại trừ, thuốc và chi phí theo danh mục Nhà nước ban hành. Một số phương pháp cao cấp trong khám chữa bệnh không được chi trả. Có phân tuyến từ địa phương đến trung ương, nếu khám không đúng tuyến sẽ chi trả theo 1 tỷ lệ nhất định.

- Bảo hiểm Hs-sv là nghiệp vụ bảo hiểm thương mại, có điều kiện áp dụng, điểm loại trừ và được sử dụng công nghệ cao cấp để khám bệnh (nếu có mua), khám đâu cũng được không bị phân tuyến. Có một số quyền lợi kèm theo như chi phí nằm viện.....

Bảo hiểm Hs-sv có phạm vi bảo vệ: chết, thương tật toàn bộ, phẫu thuật nằm viện, chi phí y tế.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi nhà nước khám chữa bệnh miễn phí, trên 6 tuổi sẽ phải mất phí tham gia BHYT và phí rơi vào tầm mấy trăm nghìn cho đến gần 1 triệu/1 năm. Quan điểm của em ai có điều kiện thì mua 2 loại cũng ổn, nhưng nhiều người khá khó khăn, đây cũng là một khoản chi phí họ phải suy nghĩ, mà nếu không mua lại sợ cô ghét, cô trù con mình.

Đi hơi xa đề tài, em xin phép quay lại vấn đề trục lợi bảo hiểm Hs-sv ạ....

Trục lợi (gian lận) từ phía NĐBH trong trường hợp này khá ít, đang độ tuổi đi học, đang là "cành vàng lá ngọc" vì vậy chả ai muốn con mình ốm hay kể cả giả vờ ốm để lấy tiền.

Một vài trường hợp trục lợi đến từ chính những người làm hồ sơ bồi thường bảo hiểm tại trường học, chính là các thầy cô giáo chủ nhiệm, bác sỹ tại trạm y tế của trường. Nhóm này hợp tác với nhau để làm hồ sơ trẻ em ốm vặt, nghỉ học ở nhà hoặc nhờ bố mẹ học sinh ký hoàn thiện cho các giấy tờ. Có trường hợp cháu ốm nghỉ 1-2 buổi các cô nâng lên 4-5 buổi làm hồ sơ là chuyện bình thường.

Ngày trước tôi đã từng gặp trường hợp cấp bảo hiểm cho các cháu theo lớp, chỉ ghi 30 cháu, 40 cháu xong bỏ qua tên cụ thể điền sau. Có khi một trường có 20 lớp cho 4 khối thì chỉ mua 15 lớp còn lại 5 lớp thu phí nhưng không mua. Cháu nào bị ốm thì điền thêm vào danh sách để làm bồi thường.

G tôi đi đến mức độ gian lận cao hơn đó là Nhân viên DNBH thu phí bảo hiểm từ trường học (hoặc hội cha mẹ) sau đó cấp 1 hợp đồng bảo hiểm có dấu đỏ hoặc cũng chả thèm cấp hợp đồng. Phí bảo hiểm bỏ túi riêng, khi phát sinh bồi thường thì tự đến trường học trả tiền. Các bạn đừng ngạc nhiên nhé vì tỷ lệ bồi thường bảo hiểm Hs-sv là 12-20%, một tỷ lệ quá ngon để làm việc này. Nhân viên DNBH họ biết được nhà trường cũng ko cần biết ký hợp đồng với DNBH nào, chỉ cần biết chăm sóc tốt cho họ và giải quyết bồi thường nhanh, chuẩn là ok. Những vụ trục lợi này chỉ vỡ lở khi chính cán bộ của DNBH công ty đó đi tới nhà trường chào bán, nhà trường bảo mua rồi còn gì, về tra trên phần mềm thì lại thấy chưa phát sinh đơn bảo hiểm.

Lên cấp độ trục lợi cuối đó chính là nằm ở Hoa hồng cho Người quản lý trường học. Chắc ai trong nghề cũng biết tỷ lệ này rơi vào tầm 45-60% tùy từng cấp học và địa bàn. Hoa hồng này đã từng có 1 thời điểm oánh nhau chí chóe giữa sở giáo dục tại địa phương và các Hiệu trưởng trường học. Có nơi sở bảo mua Ông A nhưng về trường Hiệu trưởng bảo tôi chả có tiền mua, cha mẹ học sinh mua và cha mẹ học sinh mua của Ông B. Tuy nhiên tại thời điểm gần đây sau khi rút kinh nghiệm hai bên đã có thỏa thuận hay hòa hoãn hơn để cùng chia miếng bánh này. Tại sao đây tôi lại xếp vào là trục lợi??? Vì trên bản chất 1 nghiệp vụ bảo hiểm thu được 100$ phí, bồi thường 12-20$ thì năm sau hoặc vài năm sau phí phải giảm. Ấy vậy lại không hề, Cccm thấy vô lý không ạ, vì chính khoản hoa hồng kia hay chính khoản phí được giảm đã chuyển sang cho các Người quản lý trường học. Các phụ huynh có biết việc này không? Bộ giáo dục biết việc này không? Cục Quản lý giám sát bảo hiểm có biết việc này không? Xin thưa là ai cũng biết ạ. Nhưng vì một lý do nào đó các bên đều im lặng, dĩ hòa vi quý để đảm bảo lợi ích của chính bản thân mình.

Nếu mãi ko có ai lên tiếng hay sự thay đổi, liệu những chuyện trục lợi (gian lận) bảo hiểm này bao giờ mới chấm dứt.... thật là buồn.... các bạn có ý kiến gì để thay đổi chuyện này ko? Chắc lại cho qua chả ai ý kiến gì đâu nhỉ.

Chốt: Nếu có tiền vẫn nên mua cho bé cả hai loại BHYT và Bảo hiểm sức khỏe nhé.

Đỗ Hồng Sơn - Giám đốc VICS-CORP