Kỳ 6: Không cần thiết về mặt y khoa

(Viêm khớp và các bệnh lý về khớp)

Nối tiếp Seri dài về vấn đề "Không cần thiết về mặt y khoa", ngày hôm nay tôi xin phép phân tích một trường hợp bị nhà M từ chối bồi thường với 2 lý do:

Điều khoản sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo hiểm trợ cấp y tế - khấu trừ phí bảo hiểm rủi ro quy định:

Điều 4. "Giới hạn phạm vi bảo hiểm

Manulife sẽ không chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào được quy định tại Điều 1 nếu bất kỳ sự kiện bảo hiểm nêu tại điều này có liên quan đến một trong các trường hợp sau đây:

4.12. Việc khám sức khoẻ định kỳ, kiểm tra sức khoẻ, nghiên cứu hoặc tầm soát không liên quan đến việc điều trị bệnh hoặc thương tật của Người được bảo hiểm hoặc các điều trị không đáp ứng định nghĩa Cần thiết về mặt Y khoa.

4.17. Việc điều trị các bệnh lý thông thường bao gồm:

Đau lưng, đau khớp, viêm khớp, viêm cơ, thoái hoá cột sống; viêm kết mạc, mộng thị không phẫu thuật"

2. Chương IV "Định nghĩa:

Cần thiết về mặt y khoa: nghĩa là dịch vụ y tế hoặc điều trị y tế:

a) Phù hợp với các chuẩn đoán và thông lệ về chuẩn trị y tế đối với bệnh hoặc chấn thương liên quan, và

b) Phù hợp với tiêu chuẩn hành nghề y dược, và

c) Có tính chất bắt buộc và phải thực hiện tại bệnh viện, và

d) Không nhằm mục đích thử nghiệm, chuẩn đoán, nghiên cứu, phòng ngừa hoặc tầm soát, và

e) Có số Ngày Nằm viện là hợp lý và phù hợp với thông lệ điều trị cho bệnh hoặc chấn thương liên quan".

Căn cứ theo giấy ra viện của Bệnh viện đa khoa Thái An, Nghệ An mà Quý ông cung cấp từ ngày 08/01/2021 đến ngày 14/01/2021, Quý Ông nằm viện điều trị với chuẩn đoán "Tràn dịch khớp(gối P), viêm khớp dạng thấp khác". Do nguyên nhân điều trị của Quý Ông đã được loại trừ tại Điều khoản nêu trên, đồng thời với chuẩn đoán bệnh của Quý ông, theo thực hành y khoa, Quý ông có thể điều trị ngoại trú, không cần thiết phải nhập viện điều trị. Vì vậy, theo các điều khoản nêu trên, Công ty rất tiếc không thể giải quyết Quyền lợi Trợ cấp y tế đối với Đơn yêu cầu của Quý Ông trong trường hợp này.

*** Lập luận của VICS-CORP để bảo vệ Khách hàng trong trường hợp này như sau:

I) Đối với việc Khách hàng bị loại trừ do bệnh "Viêm Khớp":

Căn cứu theo Hồ sơ bệnh án thì Khách hàng điều trị 02 bệnh là: M25.4 Tràn dịch khớp (gối P)/ M06 Viêm khớp dạng thấp khác.

Đối chiếu Quyết định số:4469 ngày 28/10/2020 “QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành “Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10” và “Hướng dẫn mã hoá bệnh tật theo ICD-10” tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”. thì bệnh M25.4 "Tràn dịch khớp" không phải là Bệnh "Viêm khớp" (Các bệnh Viêm khớp từ M.00 đến M.14). Như vậy việc Loại trừ bệnh: "M 25.4 Tràn dịch khớp" theo bệnh "Viêm khớp" trong trường hợp này là chưa chính xác.

II) Đối với việc không cần thiết về mặt Y khoa:

Hồ sơ bệnh án ghi nhận bệnh nhân đã chủ động điều trị tại nhà 02 ngày. Ở nhà không đỡ nên mới vào viện. Việc này là quyền lợi chính đáng của Bệnh nhân.
Trong phần điều trị Bệnh nhân phải sử dụng Thuốc để truyền, tiêm: Taxibiotic, Gentamicin, Mobic, Panalganeffer Codein. Với việc phải truyền và tiêm như thế này thì liệu ở nhà ai sẽ là người làm, ai sẽ là người chịu trách nhiệm khi có sai sót xảy ra.
Bác sỹ là người đã được đào tạo bài bản về mặt Chuyên môn và Đạo đức, vì vậy với quyết định Bệnh nhân phải nhập viện điều trị là Bác sỹ đã có cân nhắc yếu tố "Cần hay không cần thiết".

Kết bài:

Đề nghị nhà M xem xét và trả lời cụ thể cho Khách hàng vì bệnh M25.4 "Tràn dịch khớp" không phải là Bệnh "Viêm khớp" như trong định nghĩa của nhà M đưa ra.
Mong muốn với loạt bài viết này nhà M cũng như các nhà khác đừng sử dụng khái niệm "Không cần thiết về mặt y khoa một cách máy móc" dẫn đến quyền lợi khách hàng bị ảnh hưởng.